>>>  新興科技、社會發展等人文科學探討  >>>

簡體     傳統

---

　　1 引言
　　醫療衛生與人民的生活水平息息相關，如何降低醫院運營費用，或者如何在現有支出的情況下，優化醫院運作模式，提高醫療服務質量，是中國醫院面臨的一大挑戰。加強醫院的物流管理是實現這一目標的重要方法[1]。
　　現代物流管理的觀點往往將物流管理分為外向物流和內向物流。醫院物流管理上以內向物流為主[2]，是醫療行業供應鏈靠近終端的一部分。醫院物流雖然不像大型企業那樣全面，但也包括計劃、采購、倉儲、庫存管理、配送等內向物流的全過程。醫院所需的物資品種很多，有辦公用品、醫用消耗物資、能源物資、清潔物資、科研物資等，較為復雜。
　　本文提出醫院物流管理的研究框架，指出醫院物流管理應該注重的地方。在介紹了國外醫院物流管理的現狀和成功實踐后，作者對比中國醫院物流管理存在的問題，就物流組織一體化、醫院庫存管理、物料配送和醫療標準化方面提出發展建議。
　　2 醫院物流和供應鏈管理研究框架
　　2.1 網絡設計
　　(1)醫院里的藥物和醫用物料品種復雜，流量大。倉庫應該設立幾個級別，各級別的倉庫如何分工，信息流和物流在各級倉庫間如何流動；
　　(2)藥品和物料從供應商到醫院，運輸路線應該如何設計？現在運輸多由供應商負責，對醫院來說，只是一個如何配合的問題。
　　2.2 信息[3]
　　(1)如何實現物流信息系統的各個功能模塊：訂藥管理，訂藥處理，庫存管理以及配送作業。
　　(2)如何實現物流信息系統和現有醫院信息系統的整合，如現有的財務收費管理系統。
　　2.3 存貨
　　如何確定訂貨時點、訂貨批量；如何確定保險庫存；如何控制存貨。
　　2.4 倉儲、材料搬運和包裝
　　(1)如何確定倉庫設計標準；倉庫內部采取哪種搬運技術。
　　(2)藥品和醫用物資如何擺放；藥物和醫用物資用何種包裝。
　　2.5 物流行政管理
　　(1)物流組織應該如何適應物流一體化的要求。
　　(2)如何建立適合的績效衡量體系。
　　2.6 顧客服務
　　(1)顧客服務水平如何衡量？
　　(2)物流服務滿意度對總體服務滿意度的影響程度如何？
　　(3)從物流的角度看，顧客如何分類？
　　(4)各類顧客對物流服務的要求是什么？他們滿意度的服務彈性（類似價格彈性，定義為滿意度的變動的百分比除以服務水平變動的百分比，表示服務水平變動 1%，滿意度變動百分之幾。）多少？
　　3 發達國家醫院物流管理現狀
　　在歐美發達國家，醫療衛生支出是政府預算的一大部分，占GDP的10-20%[4]。大部分國家的醫療消費都保持在GDP的12%左右，美國則是其中最高的。這些比例有不斷上升的趨勢。因為在許多發達國家，老齡人口（65歲以上）有望在未來的50年里翻一番，而老年人的醫療保健費用幾乎是年輕人口的四倍。在許多發展中國家，流行病越來越多的以癌癥、糖尿病等難以治愈、花費巨大的疾病形式出現，而這些疾病不像以前那種通過蚊蟲傳播的傳染病，可以通過大規模的全民衛生運動來減少發病率。
　　在美國，有關醫療產業物流的統計數字是驚人的：醫院消耗的資源中，醫藥和各種器械的支出大概是每年1250億美元[4]。
　　表1 調查樣本數據表

床位數    6-24  25-49  50-99  100-199  200-299  300-399  400-499  500+   總數美國樣本   2      7      12      19       18       7        7       3     75法國樣本   0      4      21      30       22       8        8       33    126

　　出于政府、公眾和市場的壓力，醫療產業前所未有的專注于降低成本，提高利潤率。而優化醫療供應鏈，加強醫院物流管理是一個很重要的戰略。醫院定價策略的改進已經不是提高效率的唯一手段，隨著新藥和各種新技術的出現，醫院管理的注意力應該轉移到通過管理物流和供應鏈來獲得效益。
　　醫院物流部門的設立是醫院重視物流管理的標志之一。根據2001年法國和美國聯合抽樣調查[5]，在美國，有71%的醫院有專門的部門——物流部負責物流。如果用“物料管理部”代替“物流部”，則有高至98.6%的醫院有這個部門。而法國只有31.4%的醫院有物流部門。
　　兩國的差別可以從政府衛生支出的比例差別得到解釋。1996年，法國政府支付了接近80%的衛生費用，而美國，這一比例是47%。因此，美國醫院的市場壓力遠大于法國醫院。中國醫院物流未來的發展會隨著市場的開放，逐步向美國的同行靠拢。隨著中國政府支付衛生費用的比例下降，中國醫院也將面臨和美國醫院那樣的市場壓力，因此，提高醫院物流管理水平很有必要。
　　美國成功的實踐
　　在美國和法國等發達國家，醫院越來越重視降低成本，提高利潤，并且保證服務質量不斷提高。為了這個目的，醫院的管理層采取了很多方法，逐步改進物流和供應鏈管理。
　　根據美國Healthcare Financial Management Association提供的報告[4]，2002年以來，美國醫院供應鏈方面的十個最成功的實踐是：
　　(1)尋求高層的支持與合作。
　　(2)推動整個組織對組織績效評估指標(indicator)的認識。
　　(3)尋求醫生的支持，對治療流程、藥品等進行標準化。
　　(4)開發信息系統，以整合信息，提供決策支持。
　　(5)提高采購效率，加強對采購的控制。尤其是通過因特網技術和電子目錄的使用。
　　(6)通過績效跟蹤、信息共享和應用互利的供應鏈解決方案，培養與供應商的聯盟。
　　(7)跟醫療科室和其他領域有效溝通，明白供應鏈管理的依存性（如圖4所示）。圖4概括了這種依存性。通過組織的全面合作和共享目標來降低總成本。
　　(8)提高庫存管理水平。通過更好的理解非正式庫存(unofficial inventory)，并對其加強控制；使用準時制方法；使用永久庫存系統。
　　(9)評估供應鏈管理的架構和人員 (structure and staffing)，確保臨床的觀點 (clinical perspective)得到體現：改善關鍵領域的采購和庫存。
　　(10)與同行分享成功經驗和實踐。
　　4 中國醫院物流管理現狀
　　與發達國家相比，中國的醫院物流管理面臨三個發展障礙：
　　首先，觀念上缺少對變革的準備。醫院普遍競爭意識還不強，沒有改變“醫療是福利，非服務”的觀念。
　　其次，醫院缺少跨職能的物流信息系統。國內許多醫院，特別是中心城市里的三級甲等醫院，已經實施了醫院信息系統(HIS)建設、內部網絡建設、收費系統、臨床系統以及辦公自動化。到上海長海醫院門診部就診，可以感受到掛號、排隊等流程已經電子化，取藥處也采取了條碼技術。但是這類系統只能提供局部的、小范圍的信息，不能為醫院的決策機構和執行機構提供全面的科學的信息；其中較多信息系統停留在以財務結算為中心的運行模式，而較少或局部涉及臨床醫療系統，對于外部環境協調和內部環境整合則更少考慮，其對物流一體化的支持則更少。
　　最后，中國醫院物資管理混亂、資產不清。這主要表現在固定資產的管理上，重購置、輕管理，重使用、輕維護的觀念依然存在。一方面，固定資產缺乏專人管理或受管理人員業務能力的限制，存在資產總賬和實際不符、總賬和卡片賬不符、卡片和實物不能對應的情況；另一方面，固定資產購置和管理脫節，設備購買之后，不及時入賬，報廢不及時沖賬。這樣，醫院究竟有多少資產，醫院財產有沒有流失就不容易考證和監督。物資管理的混亂，影響了財務數據的真實性和財務核算的準確性，妨礙了報表使用者做出正確的決策。
　　這三個障礙導致中國醫院物流管理方面存在庫存過大、物資結構不合理、物流組織落后等問題。
　　4.1 中國醫院物資庫存量大
　　醫院物資庫存過大有三個弊端。
　　(1)大量的庫存物資增加了倉儲管理的困難，加大了倉儲成本：保管這些物資需占用大量的空間和保管維護人員，同時，大批量的購買，物資容易過期和損耗，造成浪費。
　　(2)從財務角度看，雖然資產龐大，但速動資產數量少，流動比率和速動比率降低，使得醫院償債能力不強，財務風險增大。
　　(3)由于物資購置需占用大量現金、使得醫院資金緊張，許多緊急項目由于經費問題而被擱置下來，機會成本巨大。
　　4.9 中國醫院物資結構不合理
　　一方面，過期、落后、效能差的材料物資長期積壓在倉庫里，沒有按照財務制度進行及時有效的處理；另一方面，先進適用、物美價廉的物資不能及時的購進。
　　4.3 中國醫院物流組織設置落后
　　唐納德·J·鮑爾索克斯，戴維·J·克勞斯和M·比克斯比·庫柏把物流組織的發展分為職能集合的五個階段[6]，物流職能從分散走向集中和一體化，最終將重點轉向過程，并發展為虛擬組織。
　　國外同行掀起了物流和供應鏈重組的熱潮，中國的醫院卻還沒有接受這方面的新理念。由于體制改革的滯后，服務觀念淡薄，中國醫院物流和供應鏈管理的發展還很落后。中國醫院物流組織的發展，大多處于功能分散的初級階段。中國醫院物流組織不是一個高效流暢、協調統一的整體。物資采購和倉儲部門多，藥品由藥劑科或供應科采購，由藥庫保管；醫用材料和儀器由設備科采購和保管；辦公和福利物資由總務科采購和保管。這不僅增加了使用部門報送計劃和領用物資的困難，也使采購部門之間責任不好界定，造成物資采購的重復或遺漏，使物資信息的傳遞更為復雜。而且，在現有的模式下，采、供、用三個環節往往協調不夠，信息在使用部門、采購部門、保管部門之間傳遞緩慢、容易出差錯，信息的傳遞途徑單一、不重視反饋或反饋不及時，使采購的物資數量和質量常不能滿足使用部門的要求，或者使用部門的需求發生變化、采購和供應部門還在執行老計劃，造成物資積壓或斷貨。如圖1所示。
　　
　　圖1 中國醫院物流目前的信息傳遞渠道
　　中國醫院的后勤工作相當于90年代初中國制造業后勤部門的功能。表2是廣州市某三甲醫院科室架構，可以看出，后勤處還不是真正的物流部門（財務科包含了某些物流功能），只實現了一些物流功能的整合，遠未實現物流一體化。美國的醫院物流組織已經發展到職能集合的第三階段，正在向第四、第五階段發展，而中國的醫院物流組織卻還處于第一階段初期。
　　表2 廣州某三甲醫院組織結構圖

        院長辦公室  綜合科    檔案科                    人事科    保衛科      審計科                    監察科    護理部院  副  醫務處      醫務科      質控科  預防保健科長  院              信息科    門診部    長  科教處      教學科    教務科      科研科                    研究生科  繼續教育科        后勤處      總務科    財務科      設備科  基建科                     供應科    車管科      膳食科

　　5 中國醫院物流和供應鏈管理策略
　　基于中國醫院物流管理的現狀，中國醫院物流改革可以適當借鑒發達國家的成功經驗，在物流組織改革、醫院庫存管理、物料配送和醫療標準化方面逐步改進。
　　5.1 醫院物流組織一體化
　　醫院物流一體化是中國醫院物流發展的方向。根據中國醫院物流管理的組織現狀，物流組織職能集合的第三階段是中國醫院物流組織變革合理的目標（見圖2）。
　　
　　圖2 醫院的物流一體化后院內物流組織圖
　　第一，物流的每一個領域——采購和物料配送——被組合構建成一個獨立的直線運作單元。直線領導的權力和責任可使每一項支持服務在總的一體化物流框架內完成。
　　第二，歸類在物流支持下的三個功能被定位為運作服務。需要強調的是物流支持并不一定是一個職能部門。這個組管理每日的物流工作，它被建設成為矩陣負責制，從而可以在物資配送和采購之間進行直接的溝通。
　　第三，物流資源計劃促進物流的一體化，起到了計劃和協調的作用。計劃是建立在市場預測、訂貨程序、庫存狀況、和所要求的能力基礎上的。
　　第四，總的計劃和控制處在最高層次上。這兩項功能促進了物流的一體化。計劃組關注的是長期的物流戰略定位，并對物流系統質量改進和重組負責。物流控制的注意力集中在成本和客戶服務績效的測量上，并為管理決策提供支持。物流控制程序的開發是綜合物流管理關鍵的領域之一。
　　最后，可以看到，膳食科，財務科的功能已經剝離。膳食科等后勤業務的功能可以社會化，承包給第三方后勤集團[7]。設備科、藥劑科和總務科功能集合為一個物流中心。
　　比較圖3和圖1可以看出兩者的區別：
　　醫院物流組織一體化后，醫院設立一個大的物流供應中心，所有的物資供應和保管都由該部門完成，既方便了使用者，也使物資管理趨于標準化和統一化。其次，原來的緩慢單一的信息傳遞變成信息共享，使用部門、庫房和采購部門可以同時了解到物資信息，使用部門需求的改變可以及時送達采購和供應部門，使采購部門及時編制和修訂采購計劃，而倉儲部門的庫存信息也可以迅速反饋到采購和使用部門，采購部門根據最新的數據制定和執行采購計劃。
　　
　　圖3 物流一體化后的信息傳遞渠道
　　5.2 加強非正式庫存管理
　　根據美國Healthcare Financial Management Association的調查[8]，在醫院的醫療物資中，平均27%的庫存是非正式庫存(unofficial stock)（眾數是 20%），13%的醫院反映，他們總庫存里的非正式庫存量占50%左右。非正式庫存經常被忽略。許多物流經理知道正式庫存數據，但是掌握不了非正式庫存的數字，他們因此深感不安。無疑，管理好這部分庫存很有必要。非正式庫存分為三部分：
　　(1)價格低廉的物品，以及那些在半空的箱子或容器里，仍然可以使用但是沒有計算進庫存里的物品。
　　(2)安全庫存，這部分庫存是為了防止出現醫療物資短缺的情況。這部分庫存很多存放在科室里，很多情況下被認為是已經使用掉的庫存。
　　(3)特別定購的物品，比如實驗室的物料供應、特別計劃的設備。
　　對于第一和第三種庫存，必須建立完善的庫存控制體系，將他們納入控制的范圍：為了管理第一種非正式庫存，可以將庫存單位(Stock Keeping Unit)設定為更小的單位；對第三種庫存，可以設立特別定購物資匯報制度，將購入物資的信息集中在庫存管理部門。
　　5.3 醫院內部物料分類配送
　　在實踐中，有三種基本的配送模型[9]。
　　模型一：傳統方法——通過中央倉庫向科室配送藥品，如圖4所示。
　　
　　圖4 醫院藥房三級庫存
　　醫院藥品物流概括為：先經過三級藥品貯存單元，最后發給病人：第一級：采購藥品進醫院中心藥庫（即一級庫）：第二級：從中心藥庫領藥到藥房二級庫；第三級：從藥房二級庫上藥到藥房藥架或者病房。藥房藥架和病房庫存也可以認為是一種特殊的藥庫，稱三級庫。
　　用這種方式，各個病房有標準的庫存，包括各種常用的藥品和物料。當病房里庫存不足或者需要庫存里沒有的品種時，藥品將由醫院上一級倉庫運送到科室和病房，這個配送模型會引致大量的庫存，醫院將承受巨大的庫存成本。
　　模型二：半直接配送——通過科室庫存。
　　在這個模型里，供應商直接將所需的藥品和物料配送到科室。科室的任務是提供需求信息，并且和供應商簽訂合同。這種方式減少庫存成本的作用體現在兩個方面：首先，科室保有的庫存將小于中央倉庫的庫存；其次，由于沒有中央倉庫的參與，藥品和物料直接由供應商配送到科室，配送的提前期和周期會更小。
　　模型三：直接配送：每天補貨，科室庫存小型化。
　　供應商與醫院的合作親密無間，供應商負責識別藥品和物料的需要和補貨。供應商派出代表，每天監控科室的用藥情況，做出適當的安排，比如下訂單、確認運送等。這種方式接近于準時化配送(JIT)。 供應商必須保有適當數量和類型的庫存，而醫院則負担最少的庫存。
　　在美國，模型一和二的使用頻率幾乎相等，只在少數情況，針對一部分的庫存，才使用第三種模型。中國醫院物流可以參照美國醫院的管理方法，對藥品進行分類，采取不同的配送模式。
　　
　　圖5 直接配送示意圖
　　在中國，醫院庫存已經開始實施 ABC庫存管理方法。A這類藥品有干擾素、氧氟沙星、菌必治、長春花堿、氨基酸、凡命、阿霉素、環丙沙星、白蛋白、苦參素、脂肪乳、白介素—Ⅱ等。在這里，需要強調一下醫院劃分ABC類醫療物資的標準。一方面，可以將品種較少，但是耗用量特別大，或者價格特別高的藥品歸為A類。另一方面，國家法律規定必須嚴格保管的醫療物資也應該納入 A類物品的范圍，如杜冷丁等麻醉藥和一些危險物品。考慮到醫院的特殊性，在劃分ABC三類物資的時候，醫院應該根據自身實際情況，定出適合的分類標準。
　　對A類產品中價格特別高或特別重要的可以采用模型二或者模型三，直接配送，如圖5所示。
　　5.4 處方和藥品標準化
　　5.4.1 精簡藥品清單。現在，每個國家都有3000到4000種注冊藥物。世界市場上，接近70%的注冊藥物是功能重復、非必要的。針對這個問題，世界衛生組織(WHO)發表了一張藥品清單，列出了基本藥物。這張清單里，給出了能夠滿足大多數人口的健康需要的藥品名稱[10]。
　　顯然，減少藥品清單上的藥品種類，可以降低采購成本、庫存成本等物流成本。對病人來說，藥品種類減少，更容易遵守醫囑。其實每個國家的基本藥品清單里有300到400種藥品，地區級醫院有150到200種基本藥品就足夠了。醫院根據規模大小，選取合適的基本藥品清單。
　　精簡藥品清單的同時，要主意平衡清單里治療性藥物和預防性藥物的比例，并且要與醫生取得統一意見。如果沒有醫生的認同，這個措施是很難實施和奏效的。
　　進一步，如果藥物的通用名列在清單里，物流成本能進一步降低。
　　5.4.2 使用藥物通用名。醫院應該規定醫生的處方必須使用藥物的通用名。這樣做有三個好處：①絕回扣等不道德現象；②人可以自己選取同一通用名，但是價格更合適的藥物，顧客的滿意度提高；③低物流成本。在精簡藥品物流過程中，這個措施尤為重要。
　　加拿大醫院鼓勵更多的使用藥品通用名[10]。在加拿大的藥品市場，有品牌的藥品平均價格比只使用通用名的藥品高60%。從1990年到2002年，加拿大醫院的處方里，通用名藥品增加了14%，采購成本總共節省了100億美元。
　　5.4.3 處方的標準化：控制藥物使用。醫生對藥物的理性使用整個醫療供應鏈的優化是至關重要的，也是節省成本的主要方法。理性使用藥物包括確保藥物種類適合治療需要，劑量符合病人健康要求，用藥時間足夠，并且是病人花費的成本最小。為了達到這些目的，醫院可對常見病的處方提出指導方針。方針包括使用藥品的種類和數量的指導。值得一提的是，醫院必須加強對醫生的培訓和監督，確保醫生依照指導方針開處方。
　　墨西哥醫院采取了這樣的措施。墨西哥國家雇員社會福利服務局(The Institute of Social Welfare and Services for State Employees)通過醫學專家組，對 30種最常見的病和10種醫療費用最昂貴的病制定了治療指導方針。專家組還制定了基本藥品清單，包含了約450種藥品，并將這些藥品分為三個專業水平：基本、一般、高度專業。每個醫生都收到了這些指導方針，并作為開處方的依據。墨西哥的醫院通過對藥物使用的控制，取得了很大成效。一個叫Lopez Mateos的全科醫院，接受了上述方法后，每年的預算減少了30%[10]。
　　6 結束語
　　醫院面臨的市場環境即將迎來巨大的變化，其面對壓縮成本挑戰和壓力與日俱增。醫院在供應鏈和物流管理方面的出色表現，是形成醫院競爭優勢的主要因素。國內的醫院應該借鑒先進國家同行的經驗，努力改善物流管理和供應鏈管理。
物流技術襄樊8～12F14物流管理鄧國標/肖文莉20072007
鄧國標，復旦大學管理學院管理科學與工程專業碩士生；
　　肖文莉，復旦大學管理學院管理科學與工程專業碩士生。上海 200433
作者：物流技術襄樊8～12F14物流管理鄧國標/肖文莉20072007

網載 2013-09-10 21:26:16

驗證：