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　　中圖分類號：B82 文獻標識碼：A 文章編號：1003-5680(2007)03-0008-03
　　一 遭遇公共健康的生命倫理學
　　目前對與健康相關問題的倫理研究主要是在生命倫理學的框架內進行的，但現有的生命倫理學理論與方法能否較好地解決公共健康中的倫理問題呢？
　　生命倫理學是在20世紀60年代至70年代，隨著對二戰期間納粹國家人體醫學實驗的批判與對新興生物醫學技術的倫理反思而出現的，它的出現也受到了廣泛的社會和政治運動(如黑人、婦女、同性戀權利運動)的推動。生命倫理學擴展了傳統醫學倫理學的研究對象，不再局限于醫患關系問題，而是涵蓋了幾乎所有具有時代性特征的生命醫學問題，如器官移植、基因工程、生殖流產、克隆技術、醫療資源分配等。它所審查的主要是由“技術、醫學和生物學應用于生命時所提出的問題的倫理維度”[1]。恩格爾哈特(H. Tristram Engelhardt, Jr. )將倫理學開始關注生命醫學問題的原因歸結為以下五條：“(1)重要的和急劇的技術變革造成了重新檢討已經確定的社會和法律實踐的壓力(例如，器官移植的出現有助于人們對側重于腦死亡的定義發生興趣)；(2)不斷增長的保健費用促發了有關資源分配的問題；(3)提供保健的境遇顯然是多元化的(例如，醫生、護士和其他保健專業人員不再能夠假定他們與其病人持有相同的道德觀)；(4)自我決定權得到廣泛認可；(5)后現代性既是社會學的又是認識論的狀況。”[2] 但是，生命倫理學對公共健康問題卻一直少有涉及。
　　在本世紀初，當人們開始研究公共健康實踐中的倫理問題時，生命倫理學與公共健康實踐之間深刻的區別很快引起了研究者們的注意。例如，南茜·卡斯(Nancy Kass)提出：生命醫學倫理學“常給予個人自主以很高的優先性，這種優先性并不適合于公共健康實踐。”[3] 丹尼爾·卡拉漢(Daniel Callahan)和布魯斯·簡寧斯(Bruce Jennings)也認為，“在早期的生命倫理學中，個人的善，特別是他或她的自主，而非人口的健康是主導性的論題”[4]。這些學者們都把強調個人主義的生命倫理學與關注人口與社會的公共健康之間的差別作為公共健康倫理研究的一個障礙。
　　的確，生命倫理學自出現之日起就與個人自主和個人權利結合在了一起，在過去的幾十年中，生命倫理學家突出地強調個人權利之于集體利益的優先性。例如，在醫學研究中，無論研究對于公共善是多么重要，在沒有得到被研究者的知情同意(informed consent)時就不能要求任何人參與研究。[5] 傳統生命倫理學中的核心話語——自主、隱私與自由的觀念——都暗示著個人有免受政府干預的權利。生命倫理學對個人權利的推崇與當代政治哲學對自由的珍視是分不開的：自由主義珍視人身自由，保守主義珍視經濟自由。因此，洛倫斯·郭斯汀(Lawrence Gostin)說：“我們生活在一個鋪滿個人主義價值觀與厭惡政府的社會中。”[6] 傳統的生命倫理學充分尊重了個人主義。這一點可以從它的核心概念“自我決定(self-determination)”中得到證明。“自我決定”或稱“尊重自主性原則(principle of respect for autonomy)”，它是公認的生命倫理學的四大原則之一(其他三條為不傷害、仁慈與正義)，是傳統生命倫理學的最基本概念。“自我決定”是指人對自己的行為包括對自己的身體器官、生死等擁有支配和決定的權利。它根源于近代自由主義的道德與政治傳統，反映的是對個人的理性能力、自律、自我支配和選擇、自由等理念的尊重。“自我決定”在醫療層面上具體表現為“知情同意”，“知情同意”這一用語最早出現在《赫爾辛基宣言》(1964年)之中，意指病人在治療被實施之前，知道和同意特有的治療形式。知情同意原則要求個人在沒有外界壓力的情況下自愿地做出自己的選擇。這一概念包括三個要素：第一是前提要素，即患者或被實驗者具有“理解和決定的能力”和“決定的自主性”，也即自律性(autonomy)；第二是說明要素，即醫生和實驗者必須要向患者及被實驗者公開實質性信息，對實驗方法和治療方法予以說明并提出建議；第三是同意要素，即患者或充當實驗對象的當事者必須對治療方案和試驗方法做出同意或不同意的決定。“知情同意”原則，其實就是“自我決定”概念的具體應用。如果沒有充當實驗對象的當事者或者患者的同意，實驗者或醫生對當事者進行實驗或對患者實施治療就是不道德的，即使這會給他們帶來最大的利益。從上述分析可見，傳統生命倫理學可以說是對自由主義的全面擁護和繼承，“它是一種把個人主義推向極致的理論，它要最大限度地保障個人自由。”[7]
　　但是，公共健康實踐的目標則是保護和促進公眾的健康，為了實現這一目標，通常需要對個人的權利進行侵犯(例如強制性免疫和隔離措施對個人自由權的侵犯、疫情報告對個人隱私權的侵犯)。公共健康實踐的核心價值通常要求個人權利服從于公共善，傳統生命倫理學所反對的政府干預或強制卻是公共健康實踐的核心。政府被要求在公共健康中對個人自由實施干預或限制的立場在非典(SARS)時期的強制隔離措施中得到了充分的體現。非典時期的隔離措施可使公眾遠離可預見的潛在威脅，這是用積極的行動避免潛在的損失，它要求政府在對緊急情況沒有確切科學知識的情況下采取行動，他們要決定“在疾病傳播不確定的情況下，應該采取多么廣泛的隔離措施”[8]。在面臨公共健康威脅的情況下限制個人權利也得到了法律傳統的強烈支持。[9]
　　二 公共健康與醫學治療的差異
　　傳統生命倫理學與公共健康的倫理訴求之間的差異，在實踐上體現為作為傳統生命倫理學基礎的醫學治療與公共健康的一個根本差異，即：醫學治療關注的是個體的健康，而公共健康關注的則是群體的健康。如丹·保徹姆(Dan Beauchamp)和波尼·斯汀博格(Bonnie Steinbock)所言：“在醫療中的患者是個體的病人，而在公共健康中的‘患者’則是整個社群或全部人口。公共健康的目標是減少人口中的疾病率與早死率。”[10] 羅德·諾威克(Lloyd Novick)也強調，公共健康所指向的是“社群而非個人”。[11] 可見，公共健康措施所要救治的是統計學上的生命，而醫學治療所要救治則是某個具體的生命。
　　公共健康與醫學治療之間的這一根本差異具體體現為以下五個方面：
　　首先，理論基礎的差異。公共健康的理論基礎主要是流行病學、生物統計學、疫情檢測學、政策分析學、經濟學、社會學及其他具有統計意義的科學，而醫學治療的理論基礎則主要是生物學、化學、醫藥學、病理學、生理學、解剖學及心理學等以實驗為基礎的科學。公共健康所使用的常是整體性的術語，如降低全社會的發病率與死亡率、降低交通事故發生率等，因此，公共健康常常需要借助于健康統計資料，而在統計資料中，個體的健康狀況是被忽視的。比如在酗酒問題上，公共健康所關注是整個社會的集體性選擇，如酒類的整體消費量、價格、營業時間、年齡結構等統計信息，說明為什么一些社群或一段時期內的酗酒率會上升，并尋找預防措施。而醫學治療則解釋為什么人們會飲酒上癮，并試圖找到治療的辦法。可見，“公共健康活動從強調生物醫學方面轉為強調包括多種因素的社會方面。”[12] 因為人口的健康更多地是由良好的公共健康措施與社會經濟條件所致，而非生物醫學技術發展的結果，所以，要促進公共健康，僅靠對個體特殊病例的治療是很難達到效果的。
　　其次，主要方法的差異。公共健康實現健康的主要手段是預防(公民教育、免疫、隔離等)，而醫學治療實現健康的主要手段則是治療(體檢、化驗、手術等)。在這一意義上，一些學者把醫學分為個體醫學(基本原則是治療和康復)和群體醫學(基本原則是為了群體健康的預防)。[13] 喬納森·曼(Jonathan M. Mann)將二者區分為預防級別上的不同。他認為公共健康的預防是初級預防(primary prevention)，這種預防是在健康問題發生之前進行的預防，例如開車系安全帶以防止交通事故、凈化環境衛生以防止傳染病滋生、使用安全套以防止艾滋病傳播等。醫學治療的預防則是二級預防或三級預防(secondary or tertiary prevention)，這兩種預防都是在健康問題已經出現之后為防止其進一步惡化而進行的預防。二級預防是預防或延遲已有疾病帶來進一步的癥狀，如避免或延遲高血壓或糖尿病患者出現心臟病、腎虧或失明等。三級預防則是在疾病已經惡化后，努力維持患者的生理與心理能力。[14] 實際上，喬納森·曼所說的二級預防和三級預防并不屬于嚴格意義上的預防，因為一般來說，只將疾病出現之前的措施界定為預防，而將疾病出現之后的措施都界定為治療。
　　第三，實施對象的差異。公共健康預防的對象主要是健康的人口，而醫學治療的對象則主要是患病的個人。公共健康重視“公眾”和人口的健康，強調群體性健康，而醫學治療重視的則是個人的健康。例如，對于一個高血壓病例，在醫學治療中通常提出的問題是：“為什么這位患者在這一時間患了這種疾病？”，而從公共健康的角度所提出的問題則是：“為什么這類人群易患高血壓？而在另一些人群中卻較少見？”醫學力圖解釋個體的發病原因，而公共健康則力圖找到群體發病率的原因。公共健康的群體性特征說明人們在減少健康風險方面有著共同的需求，公共健康的實現需要公眾的共同參與。公共健康是一種社會產品，它的促進是一種群體性行為，必須通過社會的力量來實現。因此，公共健康的口號不應該是“你所挽救的可能是你自己的生命”，而應是“我們一起挽救的生命可能包括你自己的”。
　　第四，實施主體的差異。公共健康通常由政府、國際組織(如WHO)、教育部門等較龐大的政府機構對整個人口所實施的，而醫學治療則更多地是由醫院、診所等小型機構和個體醫生對個體病人所提供的。前者是多對多的關系，而后者是一對一的關系；前者的實施者是政府機構而后者的實施者是個人。雖然個人、私人機構、慈善組織等也有保護和促進公共健康的義務，但由于只有政府才擁有某些強制力量(如警察力量)，所以政府在公共健康實踐中起著主導性的作用。在某種意義上，“公共健康來找你，而你去找醫生”[15]。因此，醫學治療強調個人對個人或微觀倫理層面的問題，而公共健康則在集體對集體或集體對個體的宏觀倫理層面上強調這些問題[16]。公共健康中的主要倫理關系是政府與人口之間的關系，而醫學治療中的主要倫理關系則是醫生與患者之間的關系。
　　第五，涵蓋范圍的差異。公共健康的涵蓋范圍更大，包括所有與公眾健康相關的問題，而不僅是指醫療保健制度、醫院與醫生、醫生與患者的關系等。“公共健康是一個動態領域。新疾病的爆發，以及人口增長模式、經濟發展方式和生活方式的變化都可能會危及公共健康，并要求公共健康做出回應。”[17] 因此，公共健康的涵義比醫生和醫院豐富得多，健康教育、阻止邊界的煙草走私與投資建醫院和培養醫生具有同樣的意義。
　　當然，公共健康與醫學治療也有著許多相互重疊的地方。公共健康離不開醫學技術的支持，其實施也需要各類醫務人員的參與。例如，在大眾免疫和母嬰健康咨詢中就需要醫務工作者提供公共健康服務。同樣，公共健康政策和法律也會對醫學治療產生深刻的影響。郭斯汀也注意到了這種重疊：“在醫療保健與公共健康之間劃出界線通常是十分困難的。例如，對傳染病的醫學治療既有利于個人也有利于廣大的人口。在這類情況中，醫療與公共健康之間的界線變得很模糊，因此，經常見到醫療保健系統與公共健康系統都接受治療病人、健康教育和應對傳染病的義務。”[18] 但即使是在傳染病這種同時危及個體與群體健康的特殊情況中，醫療與公共健康之間也還是存在著差異：醫生主要是服務于受感染的個體病人的需要，而公共健康官員則主要服務于特定人群的整體福利。醫生會將稀缺資源優先用于對個體病人的治療，而公共健康官員則會將它們優先用于對整個人口的預防。
　　三 生命倫理學應該何去何從？
　　從以上剖析可以看出，由于生命倫理學與公共健康實踐在核心價值上存在著差別甚至對立，因此，傳統的生命倫理學框架已經不能適應公共健康問題的倫理訴求。那么，面對公共健康的挑戰，生命倫理學應該何去何從？是將公共健康倫理從生命倫理學中分離出去“另立門戶”，還是繼續擴展生命倫理學的價值維度和視域使其能夠包容公共健康倫理？
　　對于這一問題，學界也存在著分歧。有些學者提出，由于生命倫理的個人主義傾向與公共健康注重群體價值和利益之間的沖突，生命倫理和公共健康倫理也是對立的，不能融合的。因而，在建構公共健康倫理，“在思考捍衛公共健康所要求的利益平衡時，生命倫理是一個錯誤的出發點。”[19] 公共健康不能從受個人主義主導的生命倫理學的基本假設中推導出來。[20]“不能簡單地將醫學倫理學的原則引用到公共健康中來”。[21]
　　而另一些學者則試圖強調生命倫理學與公共健康的緊密聯系，強調盡管早期的生命倫理學主要關注個人利益和人的自主性，并不關注群體健康，但由于傳染病至今沒有被消除，艾滋病等流行病正在迅速蔓延，以及人們意識到良好的公共健康措施和社會經濟條件所具有的公共健康功能等原因，生命倫理學的研究方向也需要發生改變，不僅要關注個體健康，也要關注群體健康，而且事實上，這一轉變已經開始[22]。我國學者肖巍也認為，公共健康倫理應當屬于生命倫理學研究的范圍之內，她將迄今為止的生命倫理學分為三個發展階段：第一是前期準備階段，這一時期的生命倫理學主要體現為傳統的醫學倫理學，并把對于醫患關系的研究作為自己的首要任務。第二為20世紀60和70年代的問世階段，這時生命倫理開始研究生物醫學技術應用于生命時產生的倫理問題，并把注意力轉移到個體患者的權利和自主性問題上，強調尊重患者的個人權利、隱私權和自由權。第三階段為多元發展階段，此時的生命倫理學不僅關注個人健康與權利，也開始關注群體健康，并試圖調解個人健康與群體健康之間的矛盾和沖突[23]。
　　以往的生命倫理過多地關注個人或者醫患關系，強調個體權利的實現，并沒有從群體角度上看到作為社會的成員，每一個公民也有責任和義務捍衛和保護社會與群體的健康和安全。因此，生命倫理對于公共健康倫理的關注并不是偶然的，它首先是對現代倫理個人主義極端發展的一種反叛和糾偏。同時，以往生命倫理中重治療輕預防、重技術不重人，重經濟效益而不重人文關懷的傾向，也是工具主義理性在醫療和生命倫理領域的一種反映；而強調人文關懷，提倡通過預防來保護公眾健康的公共健康倫理的興起和發展，也對這種工具主義理性提出了挑戰。
　　從生命倫理學的產生、發展過程我們可以看到，生命倫理學具有很強的擴展兼容性與反思批判性。20世紀60年代和70年代的生命倫理學擴展了傳統醫學倫理學的研究視域，并以提倡人的權利和尊嚴，尊重自主性的自由主義價值觀對傳統醫學倫理中的家長主義提出了挑戰，使其適應了不斷推陳出新的生命醫學技術的倫理需要。因此，面對公共健康的挑戰，生命倫理學理應能夠再次對自身的價值基礎予以反思和批判，并繼續擴展其研究視域從而能夠適應公共健康的倫理需要。
科學技術與辯證法太原8～10，78B8倫理學史軍20072007
生命倫理學/公共健康/個人權利/公共善
由于傳統的生命倫理學是建基于個人主義的價值觀之上，它強調個人權利的優先性，但在公共健康實踐中卻經常會為了全體人口的健康而對個人的自由、隱私等權利進行干預或限制。公共健康對公共善而非個人權利的強調對傳統的生命倫理學構成了挑戰。公共健康的這一挑戰促使生命倫理學向多元化的方向發展。
作者：科學技術與辯證法太原8～10，78B8倫理學史軍20072007
生命倫理學/公共健康/個人權利/公共善

網載 2013-09-10 21:50:01

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