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北緯 25°29′-27°07′，東經116°22′-118°39′，東接福州，西鄰江西。坐落于福建省西北部丘陵地帶的三明市，雖然是新興工業城市和福建省區域中心，但其在全國的名氣遠不如其下屬沙縣。現在這種狀況正在改變。相比遍布全國大街小巷的沙縣小吃，另一件事關民生的大事情正在三明市發展壯大，并渴望輻射全國。

什么是三明醫改？

自2012年開啟公立醫院改革大幕，三年的時間里，三明不僅在保證醫療質量的前提下大大降低市民的醫藥支出，還將醫保基金扭虧為盈，解決了一個全國性難題，創造了諸多在福建乃至全國領先的措施。

三明醫改的辦法是什么？有專業人士總結：“體制事業制、主管一頭制、采購隔離制、流通兩票制、醫生年薪制、診療巡視制。難點在于市場不可控。市場不可控需要全國一盤棋，使市場適應醫療體制，而不是醫療體制適應市場。”

三明醫改給廣大醫患帶來了哪些好處？

首先是老百姓就醫負担明顯減輕。三明醫改取消以藥養醫，通過招標和嚴格監管，擠出藥品流通環節的水分和腐敗。

以三明市第一醫院為例，門急診次均費用明顯下降。2014年門急診次均費用147.96元（其中藥費68.9元，比全省平均113.65元少44.75元），比改革前的2011年不僅沒有增加，反而下降了6元，下降14.75%，比全省市級醫院門急診次均費用230.26元少82.3元；出院者次均費用明顯下降。2014年出院患者次均費用為7079.51元（其中藥費1776.14元，全省最低，比全省平均4586.72元少2810.58元），比改革前的2011年不僅沒有增加，反而下降了445.66元，下降5.92%，比全省市級醫院出院者次均費用11826.23元少4746.72元；城鎮職工出院者自付費用明顯下降。2014年職工醫保住院次均自付費用2671元，比2011年的3092元少421元，城鎮職工出院患者次均統籌基金支付比例為69.09%，比全國2014年平均53%，高出16.09個百分點；城鄉居民出院者自付費用明顯下降。2014年城鄉居民醫保住院次均費用為4288元，比2011年的6172元少1884元，其中人均自付費用僅為2419.72元，統籌基金支付比例為43.57%，較2011年的20.95%增加22.62個百分點，比全國新農合實際報銷比例38%，高出5.57個百分點。

三明醫改惠及對象廣泛，最引人注目的在于農民群體醫療保障提高。三明市決定從今年4月1日起，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合執行統一的用藥目錄、診療目錄、服務標準，實現“三統一”。這意味著，在三明市，農民與干部將享受一樣的用藥、診療服務。

北京市衛生計生委副主任鐘東波說：三明醫改模式確實起因于當地醫保“入不敷出”造成的費用壓力，但是不能認為三明醫改的特色和經驗就是控費。實際情況是在問題引導下，三明醫改觸及了醫改最核心問題，即院長和醫生的激勵約束機制問題（鐘主任諧稱之為公立醫院改革的“兩個人理論”,因為公立醫院最簡單的理論模型就是，政府委托院長管理醫院、院長組織醫生向公民提供公共醫療服務），從而為全面解決醫療體系各類問題奠定了微觀制度基礎。

不僅患者獲益，三明市醫生群體的收入和尊嚴都得到提升，醫患矛盾明顯減少。

三明醫改在全國率先推行醫院院長年薪制、試行醫師、技師年薪制。醫務人員實行陽光工資，消除灰色收入的動機。三明參照國際上通行的慣例，按照高于社會平均工資的3-5倍支付給醫生，目前已經達到3倍水平。2013年，三明醫生的最高年薪，包括學科獎勵可以達到39萬多。在具體實現中當然還有各種各樣的問題。一位三明的醫生認為醫生年薪只是一種愿景，離市里所定年薪額相差甚遠。有人質疑盡管略有增長，但改革前醫生們的灰色收入未必比這個低。而詹積富則以三明市的鄰市漳州醫院腐敗窩案為例，“也許灰色收入會更高，但風險也更大，但是如今三明的醫生拿的是陽光、體面、安全的收入”。

三明醫改對醫藥企業的影響則比較復雜。根據三明的官方統計，改革后雖然有69種藥品價格的降幅達50%以上，但上千種的藥品僅降價10%。詹積富坦言三明整個體量太小，藥品用量太小，要想把水分全部剝干，很難。三明應該還有20%的水分沒有擠干。不過醫藥企業因此遭遇業績下滑，有些企業開始“繞開三明市場，造成部分藥品無藥可配”。如何協調政府、醫院、病患、市場數者關系，依然在考驗三明醫改。

政府有為，百姓得惠，即便如此，三明卻依然是醫改孤島。“做法很好，學不了，也沒法兒學。”據報道，不少來自全國各地前來學習考察的代表紛紛表示三明模式難以復制，原因各不相同，涉及權力體制設計，地方與中央關系、醫生群體收益分配、醫療資本和醫藥市場反應等等。而如今，福建省決定在今年6月底前制定出臺深化醫保支付制度改革意見，全省全面實行總額預付制，在全省范圍內大規模推廣“三明模式”。

三明市地理位置

2012年，福建三明醫改大幕開啟，2014年2月，分管衛生的國務院副總理劉延東就曾到三明考察醫改工作，讓全國的目光聚焦在這個山區小城。盡管三明醫改取得了不錯的成果，前后也有多位傾向于衛生部門的“政府派”學者力挺醫改的“三明模式”。但是據媒體報道，“三明模式”仍然很難復制，醫改的推廣舉步維艱。

為何會出現這種情況？《經濟觀察報》作者沈念祖撰文認為，三明醫改之所以不可復制，首當其沖就是三明醫改領導小組組長詹積富是不可復制的。有人稱他是有權力又懂業務，是一個精力旺盛的官員。詹積富稱自己“既是醫改的設計者，也是推動者、拍板者”。據他的下屬介紹，詹積富經常工作到深夜，一有個想法就會立刻召集開會，到外地宣講三明醫改從來只要一瓶水、一只話筒，不需要提前準備。

改革開始后，三明將有關“三醫”的政府職能部門都集中歸口給了時任副市長的詹積富分管，給予充分授權，具體事務上其他領導都不干預。這項將醫改權力集中的措施，得到肯定的同時，卻也面臨落實推廣的難題。

一個已經取得不錯成效、老百姓點頭稱贊的醫改真的這么難以推廣？詹積富認為，醫改難的不是投入，不是方案，而是主政者的決心。“現在面臨的問題不是沒有‘將’，是有‘將’但是不敢干，好多都是既得利益者。”

《經濟觀察報》文章指出，這其中既有衛生部門與人社部門爭奪醫保管理權力的持久戰，也有地級市向省里要定價權的博弈，同時還觸動了醫藥公司、醫生灰色收入等多重利益，這些問題的存在都阻礙了醫改前進的腳步。

這不禁讓人聯想到另一處醫療改革——宿遷醫改。2006年，仇和主政江蘇時，操刀了舉國聞名的“宿遷醫改”。

北大李玲教授等人曾從當地的情況出發撰寫《江蘇省宿遷地區醫改調研報告》，深入分析了“宿遷模式”的利弊。李玲在文章中指出，宿遷市領導率領宿遷人民所進行的以經濟建設為中心的改革，敢想敢干、驚心動魄、可歌可泣，但是改革思路在某些方面違背了社會和經濟發展的客觀規律，尤其是將全面市場化的改革手段用于已被理論和實踐證明行不通的醫療衛生領域。所以，目前宿遷市“看病貴”的問題沒有得到解決，老百姓的醫療負担反而加重，潛在醫療衛生問題令人担憂。三明醫改同樣政府推動，大刀闊斧，效果卻與宿遷相反，他們是怎么做到的？如果百姓支持，主政者堅定決心，三明模式真的難以復制嗎？

福建將在全省范圍推廣“三明模式”

大智慧阿思達克通訊社4月23日訊（發稿：張華/曹敏慧），福建省近日印發2015年深化醫藥衛生體制改革工作要點，最引起市場關注的是，該省提出今年6月底前制定出臺深化醫保支付制度改革意見，全省全面實行總額預付制。一位關注醫改的業內人士對大智慧通訊社表示，福建這一醫改要點，最大的亮點是要在全省范圍內大規模推廣“三明模式”，三明將不再成為“孤島”。

福建省在2015年深化醫藥衛生體制改革工作要點中提出，將全面推進公立醫院綜合改革，破除以藥補醫機制，理順醫療服務價格，到今年底，全省公立醫院藥占比降到35%以下，控制醫藥費用不合理增長；同時，建立適應行業特點的薪酬制度，試行公立醫院院長目標年薪制；2015年6月底前制定出臺深化醫保支付制度改革意見，全省全面實行總額控制下的按月預付、按病種付費、按服務單元付費等多種復合付費方式。

該人士表示，雖然三明模式還需要向更精細化的方向發展，但三明模式已有很多成型的東西，這次是要大規模地往福建省其他地方復制。“試行院長年薪制，目的是使醫院逐漸淡化藥品回扣對他們的驅動，降低藥品占比。”

他透露，坊間傳聞，今年福建省藥品報銷的額度將縮減，在這樣的大背景下，福建推出總額預付，“根本還是在于醫保基金的壓力，在整個醫保基金增長不快的情況下，需要快速降低藥品支出，特別是降低高價藥的使用，來平衡這個壓力。”

事實上，不僅僅是福建省面臨醫保基金的壓力，其他省份同樣為此發愁，并紛紛出招。昨天，浙江藥政處處長就在醫藥行業協會上發言稱，2015年是不平常的一年，藥品降價是政策趨勢，全國性趨勢，為醫改騰空間。

觀察者網 最愛你的 2015-08-23 08:49:41