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共識君按：2015年6月3日，著名學者朱幼棣先生在北京逝世。先生生前著述豐碩，代表作《大國醫改》更是經典之作。不久前，先生曾赴共識網做過一次在線訪談，未想竟成最后一次受訪，惜哉！痛哉！

現刊發未經先生核校的采訪精華，謹表哀思!

朱幼棣先生在訪談現場

受訪嘉賓：朱幼棣，學者、作家。曾為新華社著名記者、國務院研究室司長。生前著有《大國醫改》《悵望山河》等書。

采訪：袁訓會 共識網副總編輯

主持人：應當來講，醫生是一個專業性非常強的行當，醫術越高，回報也應該越高。醫院里會不會也有這類問題，行政人員掌握資源更多，未必醫術多高，這個會不會醫改也很不利？

朱幼棣：中國醫生名義上的收入很低，而且是一個很大的群體，分布也不均衡，有些大醫院的醫生一天要看五六十個病人，小醫院則只用看兩三個。我曾經到過東北的一個鄉鎮醫院，三十多個醫生，整個醫院每天病人就是二十來個。

現在醫生收入比較低，高的都是通過醫院的創收或者個人的藥品的處方費或者醫療器械的費用，拿回扣。

廣東人大代表鐘南山說，去年廣州的醫生拿回扣平均二十多萬，這個數字據我的了解應該是比較保守，大城市的醫院都可能會拿到這個數字。

這牽扯到一個什么問題呢？我們為什么不能給醫生工資定得高？一個是我們沒有錢，另外就是有一個比較的問題。你一個縣委書記一個月只拿三千塊錢，醫生卻能拿一萬塊錢，這個縣委書記會干嗎？

另外我們的錢從哪兒來？如果從自己服務的市場里面得來，你拿多少縣委書記都不能說話。如果通過財政撥款，給你一個月撥一萬塊錢，縣委書記可能就不干。

所以怎么樣把這個市場規范好，使醫生體現多勞多得，我一天看二十個病人的醫生跟看三個的就不一樣。三個的只能拿保本工資，我看二十個、三十個，就相應地多，這是市場平衡的問題。

把這個機制建立起來，醫生可能會有一個好的收入。

醫生也不愿意拿醫藥代表的回扣和處方費，他們也會覺得很丟人。如果不光明正大的拿三十萬或者二十五萬，我還不如光明正大的拿二十萬呢，因為那個還有提心吊膽的問題，搞得不好還要被查。

所以我們要建立一個好的機制，讓醫生通過勞動，通過服務能夠得到很高的收入。

主持人：也就是說，咱們現在的醫生的工資結構更多的還是原來計劃經濟下的。

朱幼棣：對。

主持人：是不是跟教師和公務員體制、事業單位一樣？

朱幼棣：現在有這樣一個問題，跟教師有點相似，教師里中學有講師、高級講師，大學里是教授、副教授，國外的醫生行業沒有職級這一說，要么是住院醫生，要么是實習醫生，要么是全科醫生，全科醫生沒有分等級，即便是醫科大學的教授沒有獲得全科醫生的證書也不能看病。

全科醫生主要的勞動靠你從市場里獲得，靠你提供服務得到，并不靠技術職稱，我認為技術職稱應該取消，特別是評正高、副高，寫論文都寫不出來的，也沒時間寫。現在搞的論文刊物很多向你要錢。醫生是一個手藝活，現在手藝活沒有人做了。

現在全國重復的、雷同的東西很多，就比如上支架，我到北京一個郊區醫院去看，他們這幾年也做了好幾千例。

這是因為，國內的心腦血管內科跟國際水平差距很大，日本、臺灣能夠疏通血管，一個醫生坐在那兒慢慢給你疏通，它是一個精細活，手工活，可以疏通四五個小時甚至六個小時，用人工或者用設備慢慢把你血管打通，一個支架都不用裝。

但是，在國內，是不會這樣做的，因為浪費時間，但我想，如果給醫生相應的回報，這種技術也能發展起來。

現在上支架，一個支架上萬塊錢，回扣很多，給你安裝三四個，半個小時就安裝好了。所以，只有鼓勵技術的精進，而不是鼓勵靠賣藥和醫療設備、醫機械去賺錢，這樣我們國家醫生的醫術才能發展。

主持人：也就是說，您認為行政體制除了導致醫院相應出現腐敗等問題之外，還抑制了醫生的自主創新。

朱幼棣：對。

主持人：關于醫生這個行業的社會地位問題，我注意到，培養一個醫科學生成本很大，不像其他的學科，可能讀本科也能找個工作，醫生很多都是直接讀到博士再下來，對普通家庭來講壓力非常大。

而正是因為有級別和資歷的限制，很多畢業生得從最基礎的干起，資歷淺，剛進醫院，工資最低。

朱幼棣：而且，現在醫生形象受到很大的損害，社會對它有很大誤解。

主持人：在這方面，咱們的媒體是不是起到了一些負作用，沒有把問題說清楚。

朱幼棣：除了媒體，更主要的，一個是患者的責任，一個則是醫院的責任。患者的責任在什么地方呢？他往往把自己的病跟付的費用掛鉤，覺得我錢花得多了，你沒給我治好就不應該。

上次溫嶺的殺醫案，當時是很血腥的一個案件，殺醫生肯定是錯誤的，是犯罪的。但是醫院也有問題，他是嚴重的鼻炎，我是那個地方的人，冬天天氣很冷，而且跟穿衣服有關，衣服穿得少就不容易好。那個人得了鼻炎，醫院醫生就給開刀，花了四五千塊錢，而且還沒好。

對于醫生來講，像鼻炎這樣的病，你要正確的判斷這個做手術能否好，做不好我就先保守療法，花幾百塊錢，病人不會找你麻煩，吃兩三服藥不好就算了，他就覺得我花了那么多錢你就要給我治好，治不好我就要找你算帳。

我前幾年我給衛生部一個學習班講課，他們就說怎么處理這個問題，怎么對付媒體。因為我在新華社工作過，他們問怎么對付媒體。我說你先別想對付媒體，先對付醫生。

我并不完全反對醫生拿紅包，因為中國有中國的方式，我病治好了，向醫生表示感謝，或者治病以前給你紅包，我增加一個保險系數，醫生收了紅包，可能這個病就能治好，你不收我心里不大踏實。

醫生收了紅包一定情況下可以理解，不是醫生強要的話，病人向你表示感謝，我覺得能夠理解，但是要有一個基本判斷，這個人死不死？這個病可能要死，你收了紅包，吃進去就吐不出來，病人就不干了。

這幾年政府和醫院，處理這個問題，用的都是簡單的辦法，比如，增加一個保安，二十張病床配一個保安。這樣算下來，全國要增加二十萬保安，一個人工資總額就算十萬塊錢一年就是兩百億，光是住院病人，還不算門診病人，這兩百億不是還要攤到病人頭上嗎？

這樣不解決問題的，有一個民營醫院的院長，我問你們醫院有醫患糾紛嗎？他說很少，幾乎沒有。我說你怎么辦到的？

他說我篩選有二十幾個關鍵的節點，容易產生問題的，一個一個排查，哪些話不能說，哪些事情不能做，要講什么話，把二十個節點規范好，比如第一個節點是什么，是門口的保安。

這個醫生說我有了兩個保安，保安先用的軍人，后來用了兩個胖胖的老頭，像彌勒佛一樣，人家來檢查，說你怎么用這個保安？他說這個保安好，一進門就笑，挺客氣的讓病人往里面走。你站在那兒兩個門神一樣的保安，人家心里不痛快。

第二個節點就是停車，因為車很多，停車場的人員都比較橫，所以要培訓停車場的工作人員，有幾句話不能說。節點篩選出來，還是能夠把醫患糾紛降低到最大限度。從醫院管理角度來說這是能夠做到的。

主持人：醫患糾紛可能還有一個原因是醫生是比較專業的，病人相對是弱勢群體，對自己的病相對不了解。

朱幼棣：還是這個院長講得好，他說現在有些醫院為了診室的環境，光是病人進來，家人不能進，有的門診醫師房間還裝報警器和辣椒水，這個就不對。我說你們醫院是怎么辦的？

他說開始我也是這樣，覺得人多很煩。但實際上這樣做未必合理，比如說，醫生跟病人說他的病容易演變成癌癥，病人在交流的過程中，可能會聽偏，夸大自己的病情，認為自己就是得了癌癥。

這種情況下，如果家屬在一起，就更好了。即便是病房里人多點，好像亂一點，但出于病人對病情了解更全面一些的考慮，還是值得這么做的。

主持人：關于看病貴的問題，我們的網友有一些切身體驗，其中一個網友就說作為一個普通民眾，他覺得現在醫院的藥價普遍太高，比外面貴個5-10倍都很正常，這對病人來說無異于搶劫。

在您看來，為什么醫院的藥價那么高？

朱幼棣：涉及到醫院的問題，都比較復雜，具體到藥品怎么辦呢？

現在有幾種搞法，招標零差率，但實際上這不能解決任何問題，醫院以什么價格進來，再按這個價格賣出去。你不給醫院差利，尋租空間更大。

原來醫院掌握醫生處方，看有沒有開高價藥的是醫院院長，院長一看方就知道你這個醫生有沒有拿回扣，有沒有處方費。但現在零差率，院長不管，多少價進多少價出，他憑什么刁難醫生，跟醫生過不去呢？

現在不許你用其他價格，用省里面的招標價進，這個藥品省里招標以后，五塊錢，醫院進必須是五塊錢，明明只有兩塊五，你也要五塊錢進。

省里設下這個門檻，醫院一點自主權沒有，建立現代醫院，要調動醫生積極性，進藥也好，用人也好，最主要的主動權應該在院長那兒或者醫院管理者那兒。

你現在把醫院主動權全部分走了，醫院自己進藥都不能進，還要招標進來，那么誰管你呢？這有很大問題。

現在出現三種情況，同樣一個藥，我的書《無藥》里面有，以浙江省為例，一種藥是十塊錢，一種藥是五塊錢，另外一種是三塊錢的，在醫院里賣，三塊錢的藥銷售是零，五塊錢的藥銷售也很少，十塊錢的就很多，為什么？

它的回扣空間大，醫生就愿意開。

主持人：實際上藥效差距不大。

朱幼棣：對。

主持人：除了看病貴，另一個問題就是看病難。

拿農村來講，現在醫療資源配備雖然有所好轉，但是大的問題還是沒有解決。對很多農村家庭而言，家里有一個人得了大病，基本就是等死，只有很少一部分條件還不錯的，才會考慮到大醫院去治療。

對城里而言，則是各種掛不上號，特別是遇到一些比較專業性的病，比如說心臟或者皮膚這類問題，到相應醫院總想找好的醫院，總是掛不上號，老百姓看病確實挺難的。

朱幼棣：在這方面，我們現在搞了不少網上預約掛號，但只是一些小的變化。實際上，把門診集中到大醫院就不合適，看病要坐車，里面人多得要死，環境有很差，沒有病到那兒一泡也出現病了，社區醫院又沒有好的醫生。

國外醫師協會并不是官辦的，但協會的職能是促進社區醫生交流為主，打比方來說，我得了一個皮膚病很怪，這個社區里可能沒有皮膚病醫生，可以說你兩天以后再來，我把另一個地方的皮膚科醫生約來。

醫師協會起到交換醫生、交流會診的作用，醫生都是自由執業者。我們這方面的協會因為都是官辦的，很難承担起這個職能來。

主持人：城里呢？

朱幼棣：也是同樣的問題，因為我們現在社區醫院都不大好，名醫都沒有。國外好的診所就很有名，大醫院就沒有門診。英國還搞了一個辦法，過去英國醫院以公立為主，現在是一個診所對著三個醫院，兩個公立醫院一個私立醫院，由它來解決轉診問題。

到中國又不一樣了，變成了醫聯體，醫聯體跟這個又有區別，比如我在中日醫院，中日醫院一聯體就連到這個社區，又聯到這個診所，沒有選擇的余地。

它的社區醫院和診所有一個選擇余地，如果是簡單的就像醫聯體，就把大醫院往下發展，當然也是好的，但是沒有市場競爭和選擇在里面。

主持人：您前邊說，在我們國家90%是公立醫院，也有一些私立醫院。但我發現，中國老百姓對私立醫院印象也不是很好，一種印象是特別貴，像貴族醫院，另一種則是各方面都沒有保障，大家不放心。

朱幼棣：目前，中國的私立醫院或者民營醫院還處在發展的過程。其他國家都沒有這個問題，中國解放前也沒有這個問題，協和醫院和同仁醫院都是私立醫院，華西醫院、湘雅醫院都和教會有關，也是私立醫院。

應該來講，是私立醫院給我們帶來了現代醫學制度。

但我們中途搞了一段計劃經濟，到了改革開放后，私立醫院和民營醫院都面臨著重新生長的問題，有一些投資醫療的人還沒有完成原始積累。像形象很不好的福建莆田系，過去提老軍醫，治療不孕不育，都是這種，因為他們還沒有完成原始積累。

另外，這也說明我們有醫療市場的存在，而且這個市場相當大。

一般來說，如果是面向本地的私立醫院都比較好，因為它需要有回頭客，縣里辦的私立醫院可能就不錯，它要有回頭客。

你在北京辦的可能就不大行，專科醫院或者什么，走一批換一批，打一槍換一個地方，這個主要是監管的問題，所以要嚴加監管。

過去高端醫療服務領域沒有對社會和外資開放。現在可能有些放寬了，原來是外資獨資不能建醫院，外資必須跟中國合資才能建，還有比例，院長必須由中國人來干，外國人不能干院長。

還有最低投資門檻，省里投資還要報部里備案，有種種門檻，現在又出來很多鼓勵的政策，非常好，但顯然還不夠。

共識網 2015-08-23 08:54:31